*Emri

*Mbiemri

*Gjinia

—Please choose an option—MashkullFemër

*Mosha

*Nr. telefoni

Email

*Ndërhyrja dëshiruar

*Përshkrimi i ndërhyrjes

*Keni kryer ndërhyrje më parë?

Jo, nuk kam kryerPo, kam kryer

Nqs po, përshkruani ndërhyrjen që keni kryer

*Caktoni datën dhe orën që mendoni të kryeni vizitën

—Please choose an option—09:0010:0011:0012:0013:0014:0015:0016:00

Sqarim: Data dhe ora e zgjedhur nuk do të jenë përfundimtaret pa marrë një telefonate/email konfirmimi. Data dhe ora e siperme, janë një zgjedhje që na lejon ne (Chimera Clinic) për gjetjen e një orari të mesëm për të dyja palët (Ju & Chimera Clinic).

Unë pranoj që Chimera Clinic të përdori të dhënat e mia të vendosura në fushat e mësipërme për arsye komunikimi në vijimesinë e rezervimit të vizitës në përputhje me çdo pikë të shfaqur në politikat e privatësisë të Chimera Clinic.

Shënim: Të gjitha fushat me * janë të detyruara që të jenë të plotësuara.